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Allergien 
  
Unverträglichkeiten     


Waren Sie in den letzen 12 Monaten (regelmäßig) in ärztlicher Behandlung ?  

Wenn ja, bei welcher Erkrankung ?
  

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein ?
Bitte Dosierung angeben
z.B. 1-1-1 (für morgens - mittags - abends)         

   

Familiäre Vorerkrankungen ? 
         

Liegen oder lagen Ihrerseits Erkrankungen vor ?

       

Operationen ? Krankenhausaufenthalte ?                           
 

Letzter Check-up (Gesundheitsuntersuchung) wann ?   
   
                    
Letzte Hautkrebsscreening (wann)?                                

Letzte Darmkrebsscreening (wann)?                               

Besteht eine Schwangerschaft ?      

wenn ja, in welchem Monat   

Impfpass vorhanden ? 
wenn, ja bitte beim nächsten Besuch mitbringen. Danke
.

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